Дирофилариоза при кучето

ДИРОФИЛАРИОЗА ПРИ КУЧЕТО Дирофилариозата (сърдечни кръгли червеи) е опасно паразитно заболяване по бозайниците, което се открива често в Пловдивска област. Причинява се от тънък кръгъл червей (филария) наречен Dirofilaria immitis. Тази паразитоза е широко разпространена в топлите средиземноморски страни – Гърция, Италия, Испания, в южните части на САЩ и др., а напоследък и навсякъде в България. От 2007 година насам има доста проучвания, които показват висок процент на заразяване в Пловдивска област (7.75-12.1%)(1,2), Софийска област (8.75%)(3), Русенска област (15.7%)(3), Бургаска област (12.5%)(4).През последните години във Ветеринарна клиника “Новет” регистрираме годишно средно по 20 – 25 случая на дирофилариоза при кучета, доказани с кръвни изследвания. Нашият опит не е изолирано явление. Допитване до ветеринарните лекари в България (5) от февруари 2016 година разкрива, че 87% от ветеринарните лекари са диагностицирали дирофилариоза при кучета през 2015 г, а 25% от ветеринарните клиники са имали над 10 случая годишно. В някои райони опасността от заразяване е особено висока – поречията на река Дунав и река Марица, черноморското крайбрежие, където някои ветеринарни клиники имат далеч повече случаи годишно. Има също интересни публикации за високи проценти на заразяване при лисици (27.6%)(6) и чакали (33.33-73%)(7,8), които като диви каниди са природен резервоар на инфекция.

Особеното при заболяването е, че междинен гостоприемник са комарите. Когато комарите смучат кръв от заразено животно, те поглъщат и микрофиларии (млади ларвни форми на паразита). После, смучейки кръв от здраво животно, комарите впръскват част от стомашното си съдържание и така “инжектират” ларвите в него. Типични крайни гостоприемници са кучето и дивите каниди (вълци, чакали, лисици). След дълъг инкубационен период от около 6 месеца микроскопичните ларви се развиват до големи възрастни паразити, които живеят в белодробните артерии и сърцето. Червеите са дълги 14-27 см. Възрастните женски паразити отделят в кръвта огромен брой микрофиларии, готови да бъдат погълнати от комарите, и така цикълът на развитие се затваря. Колкото по-голям е броят на възрастните паразити, толкова по-тежка е болестта. Заболяването се развива бавно и коварно, с клинични признаци като отслабване, лесна умора, задух, кашлица, сърдечен шум и др. Най-честно се заразяват кучета, прекарващи много време на открито – кучета-пазачи, ловни, спортни кучета. Домашните любимци, живеещи предимно на закрито, също боледуват, макар да се заразяват по-рядко. Котките и порчетата също боледуват тежко. Данни от САЩ показват, че поне 25% от заразените котки живеят само в къщи на закрито. Това показва, че за комарите няма преграда и доказва нуждата от сериозна профилактика и при животни живеещи в къщи.

Макар и рядко, заболяването може да бъде опасно и за хората. Заразените комари са способни да пренесат дирофилариоза и при човека, но ларвите не могат да пораснат до възрастни паразити. Ларвите мигрират, обикновено до белите дробове, където умират и биват капсулирани обикновено без признаци. Такива грануломни възли в белия дроб на човек рентгенографски не могат да бъдат различени от други заболявания (например белодробен тумор), и когато бъдат открити понякога са причина за подробни изследвания, понякога дори и операции. По-сериозно и стряскащо заболяване при хората може да причини друг вид филария от същата група наречена Dirofilaria repens (подкожна филариоза), при която има миграция и порастване до големи подвижни паразити в човешкото тяло, често в областта на главата и очите. Такива случаи откриват паразитолози и офталмолози в Пловдив, Стара Загора (9) и други градове в България. Според последни проучвания заразяването с Dirofilaria repens при кучетата в България достига 5.35 – 8.6% (3,4). Определено съществува връзка между присъствието на Dirofilaria repens при резервоарния естествен гостоприемник кучето и заболеваемостта при хората. Реалния риск за хората още повече ни задължава да правим профилактика при кучетата.

За да бъде поставена точно диагноза са необходими специфични кръвни изследвания, които могат да бъдат извършени във Ветеринарна клиника “Новет” и други специализирани клиники. Веднъж годишно всички кучета над 6-месечна възраст в стационарни райони, какъвто е Пловдивска област, трябва да се изследват. Идеалният вариант е антигенно изследване в комбинация с микроскопско изследване (метод на Knott или дори директното изследване на капка кръв).

Лечението на дирофилариозата е трудно и скъпо. В напредналите стадии на заболяването смъртността е голяма въпреки лечението.

Много по-лесна и евтина е профилактиката. Тя трябва да започне от съвсем ранна възраст, не по-късно от 4-8 седмици след раждането.

Stronghold, Advocate, Milprazon и Nexgard spectra са препарати за профилактика под формата на пипети за накапване или на таблетки. Те са лесни за приложение и освен това комбинират действието срещу микрофиларии с действие срещу други вътрешни и външни паразити. Това широкоспектърно действие ги прави особено удобни за пълна профилактика на паразитните заболявания през цялата година. Използват се веднъж месечно. Някои от тях са подходящи за котки и порчета.

Ивермектин също е ефективен, но се поставя като подкожни инжекции веднъж месечно. Празимек Д и Ендектовет са български препарати на таблетки които са регистрирани за употреба веднъж месечно, но за разлика от горните препарати нямат подробни данни за безопасност и ефикасност.

Профилактика за дирофилариоза трябва да се прави поне през топлите месеци (от април до ноември), когато има много комари. Последните препоръки на най-влиятелните паразитологични дружества са за целогодишна профилактика, заради доказаните случаи на заразяване извън сезона и заради предпазването на хората. Тъй като препаратите за профилактика действат само на младите паразити (ларви L3 и началниL4), те са ефикасни за около 30 дена след заразяване. Затова е изключително важно да се прави профилактика веднъж месечно на интервали не по-големи от 30 дена (например на дата 1-ви от всеки месец). При интервали по-големи от 45 дена е възможно заразяване и развитие на по-възрастни ларви, които няма да умрат със следващата профилактична доза, а ще се превърнат във възрастни паразити с последващо заболяване.

От медицинска гледна точка преди започването на профилактика е задължително да се направи кръвна проба, за да се провери дали животните вече не са заразени. Това се налага защото около 3-6% от кучетата с микрофиларии получават сериозни странични ефекти след прилагане на някои от изброените препарати. Някои от препаратите са противопоказани за породите коли, шелти и бобтейл.

Веднъж годишно всички кучета над 6-месечна възраст в стационарни райони, какъвто е Пловдивска област, трябва да се изследват.

Лекарите от Ветеринарни клиники Новет имат богат опит с лечението и профилактиката на дирофилариозата. Д-р Костадинов усилено работи в тази област от години. Той има публикации и участия като лектор на наши и чуждестранни конгреси по темата, като някои от най-важните са: FIRST EUROPEAN DIROFILARIA DAYS, Zagreb, Croatia 2007;EUROPEAN MULTICOLLOQUIUM OF PARASITOLOGY, EMOP XI, Cluj-Napoca, Romania, 2012; NINTH NATIONAL CONFERENCE OF PARASITOLOGY with International Participation, Plovdiv, Bulgaria, 2013, Bulgarian Society for Parasitology . Д-р Костадинов редовно е канен да изнася обучителни семинари за практикуващи ветеринарни лекари в България и Румъния, последният от които на тема „Дирофилариоза за начинаещи и напреднали“, организиран от фирма САМ БС на 23-25 февруари 2016 бе посетен от 280 ветеринарни лекари в София и Варна.

След това кратко представяне на заболяването, може да прочетете повече специализирана информация тук:

Патогенеза:

Основен фактор в заболяването са възрастните паразити, които се намират в пулмонарните артерии и дясната част на сърцето. В началния период на заболяването паразитите предизвикват възпаление на кръвоносните съдове и белодробни инфилтрати около тези кръвоносни съдове. При увреждане на голям брой белодробни артерии кръвта преминава все по-трудно през белия дроб. Така белодробното кръвното налягане се увеличава (белодробна хипертензия) и дясната част на сърцето се натоварва прекомерно (cor pulmonale, т.е. болно сърце заради белодробен проблем). С течение на времето се развива дясностранна сърдечна недостатъчност, която дори и след отстраняване на паразитите е необратима и води до смъртта на животните. В някои случаи, обаче, особено при котките, отделни паразити могат да предизвикат емболия на артерии в мозъка, окото и други органи, което води до съответните органни заболявания.

При механично запушване на трикуспидалната клапа (между дясно предсърдие и дясна камера) или поради развитието на cor pulmonale се развиват признаци на дясностранна сърдечна недостатъчност. При аускултация се чуват ненормални белодробни шумове (най-често влажни хрипове), по-силен и често разцепен втори сърдечен тон, сърдечен шум, свързан с трикуспидалната клапа, сърдечни аритмии. Може да се наблюдава асцит, хепатомегалия, иктерус, чернодробна и бъбречна дисфункция. При запушване на vena cava от паразити, което се получава при повече от 60 възрастни червея, много често се развива разширяване на югуларните вени и пулсации на югуларните вени (ретрограден венозен пулс), дисеминирана вътресъдова коагулация и смърт до 24-72 часа, вследствие на кардиогенен шок. Това състояние се нарича синдром на vena cava (caval syndrom). Синдромът на vena cava трябва да се различи от тежката форма на заболяването без обструкция,за да се прецени нуждата от хирургическо лечение. Запушването на vena cava се доказва най-точно с ехокардиография.

Диагностика:

Специфични диагностични тестове:

Тестове за микрофиларии в кръвта.

без концентрация – директно в капка хепаринизирана кръв. Необходими са микроскоп с увеличение 40х, предметни и покривни стъкла. Микрофилариите са подвижни и се различават лесно на фона на еритроцитите. Ефективността е около 60 %. Огромен недостатък на този иначе много лесен за изпълнение тест е, че не може да направи разлика между микрофилариите на D. immitis иD. repens. Тоест в България, където имаме и двата вида паразити, не можем да поставим диагноза сърдечно – белодробна дирофилариоза само с този тест.

с концентрация – метод на Knott. Необходими са 1 мл кръв, 9 мл 2 % формалин, центрофуга с 1500-2000 оборота, епруветки. За по-лесно откриване на микрофилариите може да се използва и метиленово синьо 0,1 %. В епруветка са смесват 1 мл кръв и 9 мл 2 % формалин. Центрофугират се 10 минути на около 1500 оборота. Супернатантата се отлива с рязко движение. Утайката се разбърква внимателно. Една капка от нея се смесва с една капка метиленово синьо 0,1 %, макар че на добър микроскоп микрофилариите се виждат и без оцветяване. При този метод на зрителното поле микрофилариите са неподвижни и изпънати по права линия. В утайката освен тях има и левкоцити, чиято клетъчна обвивка не се разрушава така лесно, както на еритроцитите. Ефективността на метода е около 80 %. С този метод може да видим ясно разликите между микрофилариите на D. immitis и D. Repens и да поставим точна диагноза.

Антигенни тестове:

Лесни за приложение, над 95 % чувствителност. На нашият пазар са налични имунохроматографски и микро ELISA тестове. Те улавят скрити инфекции, при които липсват микрофиларии в кръвта. Около 10-30 % от кучетата с дирофиларии нямат микрофиларии в кръвта. Това може да се дължи на различни фактори – имунна реакция на организма унищожаваща микрофилариите, присъствие на паразити само от единия пол, скорошно третиране с ларвицидни средства (Ivermectin и др.). Тези тестове са строго специфични за D. immitis, като улавят антигени (белтъци) от матката на възрастен женски паразит. Ако тестът е положителен, диагнозата дирофилариоза е сигурна. Ако теста е отрицателен понякога все още можем да имаме заразяване (малък брой женски паразити, незряла инфекция, комплекси антиген-антитяло, които намаляват свободните антигени).

Изследване по PCR (polymerase chain reaction). Засега само в условията на научната лаборатория. Положителен е не само при възрастни червеи, а и при ларви L 3, L 4 и L 5. Има PCR и за D. repens. Смята се, че ще намери приложение предимно при дирофилариоза при котки, където често има само един-два възрастни червея, които трудно се откриват чрез обикновените антигенни тестове.

Кръвни изследвания – хематология и биохимия:

При някои животни има левкоцитоза, еозинофилия и/или моноцитоза. Може да има азотемия, хипербилирубинемия, хипоалбуминемия, хиперглобулинемия, хиперлипидемия, повишаване на серумните чернодробни ензими. При по-тежките случаи има регенеративна анемия, дължаща се на хемолиза.

Изследвания на урина:

В хроничните случаи сравнително често има умерена до тежка протеинурия, ниска относителна плътност на урината и изменения в седимента. Дирофилариозата често се съпровожда от имуномедииран гломерулонефрит, а понякога и от бъбречна недостатъчност. При синдром на vena cava винаги има силна хемоглобинурия.

Рентгенова диагностика:

Дава отлична преценка на измененията в белите дробове, включително на белодробните кръвоносни съдове, а също и на сърцето. Най-ясно забележимите изменения са: увеличаване на дясната част на сърцето, каудалните лобарни артерии на DV-проекция са с увеличен диаметър. Нормално при здрави животни те не са по-дебели от диаметъра на 9-то ребро. На Lat-проекция дясната краниална лобарна артерия не трябва да е по-широка от 4-то ребро. Увеличаването на размера на лобарните артерии без увеличаване на размера на съответните вени, насочва към диагноза дирофилариоза. В белодробната тъкан се виждат петна, говорещи за интерстициални или алвеоларни инфилтрати, оток, пневмония, фиброза. Наблюдават се типични периваскуларни инфилтрати.

Ехокардиография:

Изключително полезен метод за оценка на тежестта на заболяването. В някои случаи дори помага за поставяне на диагноза дирофилариоза, когато кръвните тестовете са с неясен резултат. Така например при котки, малки по размер кучета и порчета кръвните тестове може да са отрицателни заради малък брой паразити, а с ехокардиография да се видят червеите в сърцето или белодробната артерия. Това е най-точният метод в практиката за определяне на тежестта на белодробната хипертензия.

ЕКГ: Обикновено е нормална като изключим синдром на vena cava.

Данните от клиничните и параклиничните изследвания се използват за класифициране тежестта на заболяването в следните групи:

І-ва лека степен – никакви клинични признаци или понякога кашлица и лесна умора, без рентгенографски изменения.

ІІ-ра умерена степен – рядко кашлица, лесна умора, леко до умерено отслабване. Рентгенографски – дилатация на дясната камера на сърцето и/или леко увеличение на пулмонарните артерии. Умерени периваскуларни и смесени (алвеоларни и интерстициални) уплътнения. Лека анемия, хематокрит 20-30 %. Понякога протеинурия 2 +.

ІІІ-та тежка степен – общо отслабване до кахексия, умора дори от леки натоварвания, честа кашлица и/или задух, и/или дясностранна сърдечна недостатъчност. Рентгенографски: дилатация на дясна камера и предсърдие, силно увеличени пулмонарни артерии, обширни белодробни уплътнения особено в каудалните лобове. Значителна анемия, хипоалбуминемия, хематокрит под 20 %, протеинурия повече от 2 +, относителна плътност на урината 1.005 – 1.015.

ІV-та много тежка степен – синдром на vena cava. Анорексия, депресия, задух, чернодробна и бъбречна дисфункция, хепатомегалия, асцит, иктерус, сърдечна недостатъчност. Рентгенографски – също като третата степен, но в по-тежка форма. Анемия, увеличени урея, креатинин, билирубин, трансаминази; понижен брой тромбоцити – под 100х109/L; изменения в кръвосъсирването, в зависимост от развитието на синдром на вътресъдовата коагулация.

Прогноза .За I-ва и II –ра степен – добра прогноза при адекватно лечение. За III-та степен съмнителна въпреки лечението. За IV –та степен – лоша прогноза – 100% смъртност без хирургическо лечение, а след него като III-та степен.

Терапия:

Препоръчва се преди започване на лечението да се направят оценка на тежестта на всеки случай включваща кръвни изследвания, като минимумът включва кръвна картина, урея, креатинин, общ белтък, албумин; изследване на урина, включващо поне белтъци в урината, относителна плътност и седимент; рентгенови снимки на гръден кош в две ортогонални проекции (LAT и DV); ехокардиография.

За лечение се използват средства наречени адултицидни препарати, които унищожават възрастните червеи. По настоящем в световен мащаб се използва най-масово Melarsomine, поради високата си ефикасност и ниските странични ефекти.

При всяко адултицидно лечение мъртвите паразити могат да предизвикат сериозни усложнения по време на лечението. Колкото по-голям е броят на мъртвите червеи, толкова по-големи са белодробните изменения предизвикани от тях. Усложненията включват понижена белодробна функция, заради увреждане на паренхима на белия дроб и увреждане на кръвоносните съдове на белия дроб. Често се получават инфаркти, засягащи цели белодробни дялове. При обширна тромбоза и изразходване на факторите на кръвосъсирването може да се развие дисеминирана вътресъдова коагулация.

Заради това, последните препоръки (юли 2014) на American Heartworm Society (AHS), която е безспорен лидер в диагностиката и лечението на дирофилариоза при кучето са за ЕДИН ЕДИНСТВЕН НАЙ-БЕЗОПАСЕН ПРОТОКОЛ:

Протокол за лечение на AHS, последна редакция юли 2014 статия на heartwormsociety.org

Ако кучето има признаци:

Стабилизирайте с подходящо симптоматично лечение; Намалете двигателната активност.

Ден 1: Приложете профилактично средство срещу дирофилариоза. Ако сте открили микрофиларии, подгответе с антихистамин и глюкокортикостероид, за да намалите риска от анафилаксия. Наблюдавайте поне 8 часа за нежелани реакции.

Ден 1–28: Доксициклин за 4 седмици. Намалява патологията свързана със смъртта на възрастните дирофиларии. Прекъсва опасността пациента да остане източник на инфекция.

Ден 30: Приложете профилактично средство срещу дирофилариоза.

Ден 60: Приложете профилактично средство срещу дирофилариоза.

Първа инжекция с melarsomine. Ограничете още повече двигателната активност. Клетка + на повод за кратко време.

Глюкокортикостероид по схема.

Ден 90: Приложете профилактично средство срещу дирофилариоза.

Втора инжекция с melarsomine.

Ден 91: Трета инжекция с melarsomine.

Глюкокортикостероид по схема.

Продължете с ограничаване на двигателната активност 6-8 седмици след последната инжекция с melarsomine.

Назначете профилактика 12 месеца в годината.(AHS!)За Южна Европа препоръките от 2012г. гласят следното за профилактиката „Защитата чрез ежемесечно приложение на макроциклични лактони трябва да започне преди началото на сезона на комарите и да продължи до късна есен … поне от май до ноември“. (ESCCAP, G 05, 2012) Но последните препоръки след 2012г. на най-влиятелните паразитологични дружества са за целогодишна профилактика и в Европа, заради доказаните случаи на заразяване извън сезона и заради предпазването на хората.

Ден 271: (6 месеца след лечението) Антигенен тест, тест за микрофиларии.

Този най-безопасен протокол включващ премедикация с доксициклин, обездвижване и разделено трикратно лечение с меларсомин е подходящ за лечение на кучета с I, II, III степен на заболяването и е свързан с най-висока успеваемост (смърт на всички паразити), най-малко усложнения и най-малка смъртност по време на лечението.

При финансови ограничения все още могат да се използват старите протоколи на AHS, но с ясното съзнание, че са възможни повече усложнения и по-ниска ефикасност (останали живи паразити).

За по-подробна информация и видео онагледяване на заболяването вижте тук:

http://www.heartwormsociety.org/

Източници и библиография:

1. Kostadinov M. (2007). “Dirofilariosis among dogs in a small animal practice in the Plovdiv region, Bulgaria,” in Dirofilaria immitis and D. repens in Dog and Cat and Human Infections, Genchi C., Rinaldi L., Cringoli G., editors. (Zagreb: Rolando Editore; ), 205

2. Kirkova Z., Ivanov A., Georgieva D. (2007). “Dirofilariosis in digs and wild carnivores in Bulgaria,” in Dirofilaria immitis and D. repens in Dog and Cat and Human Infections, Genchi C., Rinaldi L., Cringoli G., editors. (Zagreb: Rolando Editore; ), 204

3. Kostadinov M. (2012) Prevalence of Dirofilaria immitis and Dirofilaria repens in 310 stray dogs in Bulgaria, EUROPEAN MULTICOLLOQUIUM OF PARASITOLOGY, EMOP XI, Cluj-Napoca, Romania, July 25-29, 2012http://www.zooparaz.net/emop11

4. Kostadinov M (2013), Prevalence of Dirofilaria immitis and Dirofilaria repens in 56 stray dogs from Burgas, Bulgaria, NINTH NATIONAL CONFERENCE OF PARASITOLOGY with International Participation, Plovdiv, Bulgaria, 18-21 September 2013, Bulgarian Society for Parasitology

5. Непредставително проучване сред 71 ветеринарни клиники за наблюденията върху случаите на дирофилариоза през 2015г., фирма САМ БС, 23.02.2016

6. Росен Мирчев, Анетка Трифонова, Мариана Панайотова-Пенчева DIROFILARIA IMMITIS (LEIDY, 1856) ПРИ ЛИСИЦИ (VULPES VULPES, LINNAEUS, 1758) ОТ РАЗЛИЧНИ РАЙОНИ НА БЪЛГАРИЯ

7. PANAYOTOVA – PENCHEVA M. S., MIRCHEV R. L., TRIFONOVA A. P. – DIROFILARIA IMMITIS INFECTION IN CARNIVORES FROM BULGARIA: 2012–2013 UPDATE

8. MIRCHEV R. L., TRIFONOVA A. P. – THE PREVALENCE OF DIROFILARIA IMMITIS (LEIDY, 1856) IN JACKALS (CANlS AUREUS, L.1758) FROM PAZARDZIK REGION, BULGARIA

9. Neichev I., Slaveykov K., Trifonova K., Chakarova B. – SUBCONJUNCTIVAL DIROFILARIA REPENS, Acta Medica Bulgarica, Vol. XLI, 2014, № 1

10. American Heartworm Society : www.heartwormsociety.org : Current Canine Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Management of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Dogs )revised July 2014);

11. Textbook of Veterinary Internal Medicine,1989,Stephen J. Ettinger;

12. The Merck Veterinary Manual, 2009-2015; Last full review/revision August 2015 by Clarke Atkins, DVM, DACVIM статия на merckvetmanual.com

13. The North AmericanVeterinary Conference,Veterinary Proceedings Volume 12, Complications of Heartworm Disease, Clarke Atkins

14. European Scientific Council Companion Animal Parasites http://www.esccap.org

15. Companion Animal Parasite Council , CAPC : http://www.capcvet.org

16. Elliott J., Grauer F. G. “BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology” second edition

17. Chew, J. Dennis, Dibartola, P. Stephen, Schenck, A. Patricia “Canine and Feline Nephrology and Urology”

18. June A. Boon “Two Dimensional and M-Mode Echocardiography for the Small Animal Practitioner“

19. June A. Boon „Veterinary Echocardiography“

20. Justin G. Williams, Rebecca Quinn, http://veterinarymedicine.dvm360.com

“Canine pulmonary hypertension, Part 1: An in-depth review of its pathophysiology and classifications, Part 2: Diagnosis and treatment”